본인부담 상한제 환급 신청하기

병원비 고지서를 보고 깜짝 놀란 경험, 누구에게나 한 번쯤 있을 겁니다.

 

예기치 못한 진료비로 지출이 커지면 마음까지 무거워지죠.

 

매년 낸 의료비가 일정 금액을 넘으면, 초과분을 국민건강보험공단에서 돌려받을 수 있는 본인부담 상한제가 있습니다.

 

환급 대상, 계산 제외 항목, 신청 방법, 소득 분위별 상한액까지 빠짐없이 정리했습니다.

 

 

 

 

건강보험 본인부담 상한제란?

건강보험 본인부담 상한제는 1년(1월 1일~12월 31일) 동안 급여 항목에 해당하는 본인 부담 의료비가 개인별 상한액을 초과할 경우, 그 초과분을 환급해 주는 제도입니다.

 

• 급여 항목만 계산: 미용·선택 진료, 상급병실료 등 비급여 항목은 제외
• 가계 보호: 과도한 의료비로 인한 재정 부담을 완화
• 피부양자 포함: 본인뿐 아니라 가족도 환급 대상

본인부담 상한제 계산에서 제외되는 항목

 

• 보험 적용되지 않는 비급여 진료비
• 선별급여 비용
• 전액 본인 부담 진료비
• 임플란트 시술
• 2~3인실 상급병실료
• 추나요법 본인부담금
• 상급종합병원 외래 경증질환 진료분
• 장애인 보조기기 구입비
• 국가·지자체 의료비 지원금

본인부담 상한제 환급금 지급 방식

 

 

사전급여

 

• 동일 요양기관에서 1년간 낸 본인부담금 합계가 최고상한액(826만 원, 2025년 기준)을 넘으면, 초과분을 기관이 건강보험공단에 청구 후 공단이 기관으로 지급
• 2020년 1월 1일부터 요양병원은 사전급여 대상 제외

사후급여

 

• 여러 병원·약국 이용 시, 연간 본인 부담금 합계가 상한액을 초과하면 초과분을 환자 계좌로 직접 환급
• 이미 사전급여로 처리된 금액은 제외

 환자가 사망한 경우, 환급금은 상속순위에 따라 상속인에게 지급됩니다.

 

2025년 소득 분위별 본인부담 상한제 상한액

본인 소득 분위는 국민건강보험공단 홈페이지 또는 ‘The건강보험’ 앱에서 쉽게 확인 가능합니다.

 

본인부담 상한제 환급 신청 방법

 

환급 신청은 PC, 모바일, 방문 모두 가능합니다.

1. PC: 국민건강보험공단 홈페이지 → 민원서비스 → ‘환급금 조회/신청’
2. 모바일: ‘The건강보험’ 앱 설치 → ‘환급금 조회/신청’ 메뉴 선택
3. 방문: 가까운 공단 지사 방문 후 신청 (신분증 지참)

미리 계좌를 공단에 등록하면, 환급 대상 시 자동 입금되어 편리합니다.

 

본인부담 상한제 신청 전 꼭 확인할 사항

• 환급금은 본인 명의 계좌로만 입금
• 건강보험료 체납 시 체납액 우선 공제
• 약국에서 지출한 급여 항목 본인부담금도 포함, 누락 주의

건강보험 본인부담상한제는 단순 혜택이 아닌, 정당하게 누릴 수 있는 권리입니다.

최근 병원비가 많았다면, 지금 바로 확인해서 숨은 환급금을 찾아보세요.

 

💸 예상치 못한 금액이 통장에 들어올 수 있습니다!

 

 

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